| Dawkowanie |
Doustnie. U pacjentów leczonych wenetoklaksem może pojawić się zespół rozpadu guza (TLS). Aby zapobiegać i zmniejszać ryzyko wystąpienia TLS, należy postępować zgodnie z informacjami zawartymi w tym punkcie, w tym dotyczącymi oceny ryzyka, środków profilaktycznych, schematu miareczkowania dawki, monitorowania laboratoryjnego i interakcji z lekami. Dorośli. Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL). Dawka początkowa wynosi 20 mg raz na dobę przez 7 dni. Dawkę należy stopniowo zwiększać przez okres 5 tygodni aż do osiągnięcia dawki dobowej 400 mg (1. tydz. 20 mg, 2. tydz. 50 mg, 3 tydz. 100 mg, 4. tydz. 200 mg, 5. tydz. 400 mg). 5-tygodniowy schemat miareczkowania dawki ma na celu stopniowe zmniejszanie masy guza oraz zmniejszenie ryzyka wystąpienia zespołu rozpadu guza. Dawka wenetoklaksu podawanego w skojarzeniu z obinutuzumabem. Wenetoklaks podaje się przez łącznie 12 cykli, każdy cykl trwa 28 dni: 6 cykli w skojarzeniu z obinutuzumabem, a następnie 6 cykli stosowania wenetoklaksu w monoterapii. Należy podać obinutuzumab w dawce 100 mg w 1. dniu pierwszego cyklu, a następnie 900 mg, które można podać w 1. lub 2. dniu. Należy podać dawkę 1000 mg w dniach 8. i 15. pierwszego cyklu oraz w 1. dniu każdego kolejnego 28-dniowego cyklu, przez łącznie 6 cykli. Należy rozpocząć 5-tygodniowy schemat miareczkowania dawki wenetoklaksu w 22. dniu pierwszego cyklu i kontynuować do 28. dnia drugiego cyklu włącznie. Po zakończeniu schematu miareczkowania dawki, zalecana dawka wenetoklaksu wynosi 400 mg raz na dobę począwszy od 1. dnia trzeciego cyklu stosowania obinutuzumabu do ostatniego dnia dwunastego cyklu. Dawka wenetoklaksu podawanego w skojarzeniu z rytuksymabem po zakończeniu miareczkowania dawki: 400 mg raz na dobę. Podawanie rytuksymabu należy rozpocząć, gdy pacjent zakończył schemat miareczkowania dawki i przyjmował wenetoklaks w zalecanej dawce dobowej 400 mg przez 7 dni. Wenetoklaks należy przyjmować przez 24 miesiące począwszy od 1. dnia pierwszego cyklu stosowania rytuksymabu. Dawka wenetoklaksu podawanego w monoterapii po zakończeniu miareczkowania dawki: 400 mg raz na dobę. Leczenie należy kontynuować do czasu stwierdzenia progresji choroby lub do czasu, gdy pacjent już go nie toleruje. Ostra białaczka szpikowa (OBS): 100 mg wenetoklaksu - 1. dnia; 200 mg wenetoklaksu - 2. dnia; 400 mg wenetoklaksu - 3 i w kolejnych dniach. Azacytydynę należy podawać w dawce 75 mg/m2 dożylnie lub podskórnie w dniach 1-7 każdego 28-dniowego cyklu począwszy od 1. dnia cyklu 1. Decytabinę należy podawać w dawce 20 mg/m2 dożylnie w dniach 1-5 każdego 28-dniowego cyklu począwszy od 1. dnia cyklu 1. W razie potrzeby dawkowanie wenetoklaksu można przerwać w celu leczenia toksyczności hematologicznej i przywrócenia prawidłowej morfologii krwi. Stosowanie wenetoklaksu w skojarzeniu z lekiem hipometylującym należy kontynuować do czasu zaobserwowania progresji choroby lub niemożliwej do zaakceptowania toksyczności. Zapobieganie wystąpieniu zespołu rozpadu guza (TLS). U pacjentów leczonych wenetoklaksem może wystąpić TLS. Należy zapoznać się z odpowiednim punktem poniżej, w celu uzyskania szczegółowych informacji o postępowaniu w zależności od wskazania. Przewlekła białaczka limfocytowa (CLL). Wenetoklaks może spowodować szybką redukcję guza i dlatego stwarza ryzyko wystąpienia TLS w początkowej, trwającej 5 tyg. fazie miareczkowania dawki u wszystkich pacjentów z PBL, niezależnie od masy guza i innych parametrów charakterystyki pacjenta. Zmiany w stężeniach elektrolitów wskazujące na TLS, które wymagają natychmiastowego postępowania, mogą wystąpić już 6 do 8 h po podaniu pierwszej dawki wenetoklaksu i po każdym zwiększeniu dawki. Przed podaniem pierwszej dawki wenetoklaksu należy ocenić czynniki specyficzne dla pacjenta w celu oceny ryzyka wystąpienia TLS i zapewnić pacjentom profilaktyczne nawodnienie i leki przeciw hiperurykemii w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia TLS. Ryzyko wystąpienia TLS stanowi kontinuum z udziałem wielu czynników, w tym współistniejących chorób, a w szczególności zaburzeń czynności nerek (CCr <80 ml/min) i masy guza. Splenomegalia może przyczynić się do zwiększenia ogólnego ryzyka wystąpienia TLS. Ryzyko może się zmniejszać wraz ze zmniejszaniem się masy guza podczas leczenia wenetoklaksem. Przed rozpoczęciem leczenia wenetoklaksem, u wszystkich pacjentów należy dokonać oceny masy guza, w tym badań obrazowych (np. tomografia komputerowa). Należy wykonać badania biochemiczne krwi (potas, kwas moczowy, fosfor, wapń i kreatynina) i dokonać korekty występujących już nieprawidłowości. Zalecana profilaktyka TLS w zależności od masy guza u pacjentów z PBL. Niska masa guza (wszystkie LN <5 cm ORAZ ALC <25 x 109/l); profilaktyka: nawodnienie: doustne (1,5-2 l); leki przeciw hiperurykemii: allopurynol; monitorowanie parametrów biochemicznych krwi: pacjent ambulatoryjny - w przypadku pierwszej dawki 20 mg i 50 mg: przed podaniem dawki, 6 do 8 h, 24 h; w przypadku kolejnych zwiększeń dawki -przed podaniem dawki. Średnia masa guza (jakikolwiek LN od 5 cm do <10 cm LUB ALC ≥25 x 109/l); profilaktyka: nawodnienie: doustne (1,5–2 l) oraz rozważyć dodatkowo dożylne; leki przeciw hiperurykemii: allopurynol; monitorowanie parametrów biochemicznych krwi: pacjent ambulatoryjny - w przypadku pierwszej dawki 20 mg i 50 mg: przed podaniem dawki, 6 do 8 h, 24 h; w przypadku kolejnych zwiększeń dawki: przed podaniem dawki; w przypadku pierwszej dawki 20 mg i 50 mg: rozważyć hospitalizację pacjentów z CCr <80 ml/min; patrz poniżej w przypadku monitorowania w szpitalu. Wysoka masa guza (jakikolwiek LN ≥10 cm LUB ALC ≥25 x 109/l ORAZ jakikolwiek LN ≥5 cm); profilaktyka: nawodnienie: doustne (1,5-2 l) oraz dożylne (150–200 ml/h zależnie od tolerancji); leki przeciw hiperurykemii: allopurynol; rozważyć zastosowanie rasburykazy, jeśli wyjściowy poziom kwasu moczowego jest podwyższony; monitorowanie parametrów biochemicznych krwi: w szpitalu - w przypadku pierwszej dawki 20 mg i 50 mg: przed podaniem dawki, 4, 8, 12 i 24 h. Pacjent ambulatoryjny - w przypadku kolejnych zwiększeń dawki: przed podaniem dawki, 6 do 8 h, 24 h. Modyfikacja dawki w przypadku wystąpienia zespołu rozpadu guza i innych objawów toksyczności. Przewlekła białaczka limfocytowa. W razie wystąpienia objawów toksyczności może być konieczne przerwanie podawania i (lub) zmniejszenie dawki. Zalecane modyfikacje dawki w przypadku wystąpienia objawów toksyczności związanych z wenetoklaksem. Zmiany w badaniach biochemicznych krwi lub objawy sugerujące TLS. Zespół rozpadu guza: dowolna liczba wystąpień - postępowanie: wstrzymać podawanie dawki następnego dnia. Jeśli zmiany ustąpią w ciągu 24 do 48 h od podania ostatniej dawki, wznowić leczenie w tej samej dawce. W przypadku jakichkolwiek zmian w badaniach biochemicznych krwi, których ustąpienie trwa dłużej niż 48 h, należy wznowić leczenie podając zmniejszoną dawkę. W przypadku jakichkolwiek objawów klinicznych TLS (z klinicznymi konsekwencjami, takimi jak ostra niewydolność nerek, zaburzenia rytmu serca lub drgawki i (lub) nagły zgon), należy wznowić leczenie podając zmniejszoną dawkę. Toksyczność niehematologiczna. Toksyczność niehematologiczna stopnia3. lub 4.: pierwsze wystąpienie - postępowanie: przerwać podawanie wenetoklaksu. Po ustąpieniu toksyczności do stopnia 1. lub poziomu wyjściowego można wznowić leczenie wenetoklaksem w tej samej dawce. Nie jest wymagana modyfikacja dawki; drugie wystąpienie i kolejne: przerwać podawanie wenetoklaksu. W przypadku wznowienia leczenia wenetoklaksem po ustąpieniu zmian należy postępować zgodnie z wytycznymi dotyczącymi zmniejszenia dawki. Lekarz może podjąć decyzję o większej redukcji dawki. Toksyczność hematologiczna. Neutropenia stopnia 3. z zakażeniem lub gorączką lub toksyczność hematologiczna stopnia 4. (oprócz limfopenii): pierwsze wystąpienie - postępowanie: przerwać podawanie wenetoklaksu. W celu zmniejszenia ryzyka zakażeń związanych z neutropenią z wenetoklaksem można podawać czynnik stymulujący wzrost kolonii granulocytów (G-CSF), jeśli jest to wskazane klinicznie. Po ustąpieniu toksyczności do stopnia 1. lub poziomu wyjściowego można wznowić leczenie wenetoklaksem w tej samej dawce; drugie wystąpienie i kolejne: przerwać podawanie wenetoklaksu. Należy rozważyć podanie G-CSF zgodnie ze wskazaniami klinicznymi. W przypadku wznowienia leczenia wenetoklaksem po ustąpieniu zmian należy postępować zgodnie z wytycznymi dotyczącymi zmniejszenia dawki. Lekarz może podjąć decyzję o większej redukcji dawki. U pacjentów, u których konieczne jest zmniejszenie dawki do <100 mg przez ponad 2 tyg., należy rozważyć zaprzestanie leczenia wenetoklaksem. Modyfikacja dawki z powodu TLS i innego rodzaju toksyczności u pacjentów z PBL: dawka w momencie przerwania leczenia: 400 mg - dawka wznawiająca leczenie (przed zwiększeniem dawki podawanie zmodyfikowanej dawki należy kontynuować przez jeden tydzień): 300 mg; i odpowiednio: 300 mg - 200 mg; 200 mg - 100 mg; 100 mg - 50 mg; 50 mg - 20 mg; 20 mg - 10 mg. U pacjentów, u których przerwa w podawaniu leku trwała dłużej niż 1 tydzień w ciągu pierwszych 5 tyg. miareczkowania dawki lub dłużej niż 2 tyg. po zakończeniu fazy miareczkowania dawki należy powtórnie ocenić ryzyko TLS, aby ustalić czy konieczne jest wznowienie leczenia z zastosowaniem zmniejszonej dawki (np. na wszystkich lub niektórych poziomach dobierania dawki). Ostra białaczka szpikowa. Przed rozpoczęciem stosowania wenetoklaksu liczba białych krwinek u wszystkich pacjentów powinna wynosić <25 x 109/l, a przed leczeniem może być konieczne przeprowadzenie cytoredukcji. Przed podaniem pierwszej dawki wenetoklaksu i w trakcie fazy miareczkowania dawki wszyscy pacjenci powinni być odpowiednio nawodnieni i przyjmować leki przeciw hiperurykemii. Przed rozpoczęciem leczenia z zastosowaniem wenetoklaksu należy wykonać badanie biochemiczne krwi (oznaczenie stężenia potasu, kwasu moczowego, fosforu, wapnia i kreatyniny) i dokonać korekty już występujących nieprawidłowości. Badanie biochemiczne krwi w ramach monitorowania w celu wykrycia TLS należy wykonać przed podaniem dawki, po 6 do 8 h po podaniu każdej nowej dawki w trakcie fazy miareczkowania oraz 24 h po podaniu dawki końcowej. U pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia TLS (np. komórki blastyczne krążące we krwi, duża masa nowotworu z zajęciem szpiku kostnego, podwyższone stężenie dehydrogenazy mleczanowej (LDH) przed rozpoczęciem leczenia lub zaburzenie czynności nerek) należy rozważyć podjęcie dodatkowych działań, w tym zwiększone monitorowanie wyników badań laboratoryjnych i zmniejszenie dawki początkowej wenetoklaksu. Do momentu ustąpienia cytopenii należy często monitorować morfologię krwi. Modyfikacja dawki i przerwanie leczenia z powodu cytopenii zależą od statusu remisji. Modyfikacje dawki wenetoklaksu w razie wystąpienia działań niepożądanych: neutropenia stopnia 4. (ANC <500/mikrolitr) z gorączką lub bez gorączki, lub zakażenie; lub małopłytkowość stopnia 4. (liczba płytek krwi <25 x 103/mikrolitr): wystąpienie przed osiągnięciem remisji (należy rozważyć ocenę szpiku kostnego): w większości przypadków nie przerywać leczenia z zastosowaniem wenetoklaksu w skojarzeniu z azacytydyną lub decytabiną z powodu cytopenii przed osiągnięciem remisji; pierwsze wystąpienie po osiągnięciu remisji i utrzymujące się co najmniej 7dni: opóźnić kolejny cykl leczenia z zastosowaniem wenetoklaksu w skojarzeniu z azacytydyną lub decytabiną i monitorować parametry morfologii krwi. W przypadku wystąpienia neutropenii, jeżeli będzie to klinicznie wskazane, podać czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF). Po ustąpieniu objawów do stopnia 1. albo 2. wznowić podawanie wenetoklaksu w tej samej dawce w skojarzeniu z azacytydyną lub decytabiną; kolejne przypadki wystąpienia w cyklach po osiągnięciu remisji i trwające co najmniej 7 dni lub dłużej: opóźnić kolejny cykl leczenia z zastosowaniem wenetoklaksu w skojarzeniu z azacytydyną lub decytabiną i monitorować parametry morfologii krwi. W przypadku wystąpienia neutropenii jeżeli będzie to klinicznie wskazane, podać G-CSF. Po ustąpieniu do stopnia 1. albo 2. wznowić podawanie wenetoklaksu w tej samej dawce w skojarzeniu z azacytydyną lub decytabiną oraz skrócić okres podawania wenetoklaksu o 7 dni w trakcie każdego kolejnego cyklu, tj. do 21 dni zamiast 28 dni. Dodatkowe informacje znajdują się w ChPL azacytydyny. Toksyczność niehematologiczna stopnia 3. albo 4.: każdy przypadek wystąpienia: przerwać podawanie wenetoklaksu, jeśli leczenie podtrzymujące nie doprowadziło do ustąpienia objawów. Po ustąpieniu do stopnia 1. lub poziomu wyjściowego wznowić podawanie wenetoklaksu w tej samej dawce. Modyfikacja dawki do stosowania z inhibitorami CYP3A. U pacjentów z PBL jednoczesne stosowanie wenetoklaksu z silnymi inhibitorami CYP3A jest przeciwwskazane w momencie rozpoczęcia leczenia i w trakcie fazy miareczkowania dawki. Jednoczesne stosowanie wenetoklaksu z silnymi lub umiarkowanymi inhibitorami CYP3A zwiększa ekspozycję na wenetoklaks (np. Cmax i AUC)i może zwiększać ryzyko wystąpienia TLS w czasie rozpoczynania leczenia i w fazie miareczkowania dawki oraz innych działań toksycznych. Postępowanie w przypadku możliwych interakcji wenetoklaksu z inhibitorami CYP3A: silny inhibitor CYP3A - faza rozpoczynania leczenia oraz faza miareczkowania dawki: PBL - przeciwwskazane; OBS - dzień 1: 10 mg, dzień 2: 20 mg, dzień 3: 50 mg, dzień 4: 100 mg albo mniej; stała dawka dobowa (po fazie miareczkowania dawki): zmniejszyć dawkę wenetoklaksu do 100 mg lub mniej (lub o co najmniej 75%, jeśli została już zmodyfikowana z innych przyczyn); umiarkowany inhibitor CYP3A - wszystkie fazy: zmniejszyć dawkę wenetoklaksu o co najmniej 50%. Należy dokładniej kontrolować pacjentów, czy nie występują u nich objawy przedmiotowe toksyczności i może być konieczne dalsze dostosowanie dawki. Podawanie wenetoklaksu w dawce, jaką stosowano przed rozpoczęciem stosowania inhibitora CYP3A, należy wznowić 2 do 3 dni po zaprzestaniu stosowania inhibitora. Pominięcie przyjęcia dawki. Jeśli od czasu, w którym dawka jest zwykle przyjmowana upłynęło mniej niż 8 h, pominiętą dawkę należy przyjąć jak najszybciej tego samego dnia. Jeśli upłynęło więcej niż 8 h, pacjent nie powinien przyjmować pominiętej dawki i wznowić przyjmowanie leku następnego dnia zgodnie z ustalonym schematem dawkowania. Jeśli po przyjęciu dawki u pacjenta wystąpią wymioty, tego dnia nie należy przyjmować dodatkowej dawki. Kolejną przepisaną dawkę należy przyjąć o zwykłej porze następnego dnia. Szczególne grupy pacjentów. Nie jest konieczne specjalne dostosowanie dawki u pacjentów w podeszłym wieku (≥65 lat). U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (CCr <80 ml/min) może być konieczna bardziej intensywna profilaktyka i monitorowanie w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia TLS podczas rozpoczynania leczenia i w fazie miareczkowania dawki. Pacjentom z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (CCr ≥15 ml/min oraz <30 ml/min) wenetoklaks należy podawać tylko wtedy, gdy korzyści przeważają nad ryzykiem; należy uważnie obserwować pacjentów czy nie występują u nich objawy przedmiotowe toksyczności z powodu zwiększonego ryzyka TLS. Nie jest konieczne dostosowanie dawki w przypadku pacjentów z łagodnymi, umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (CCr ≥15 ml/min i <90 ml/min). Nie zaleca się dostosowania dawki u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby. Należy dokładnie obserwować pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby czy nie występują u nich objawy przedmiotowe toksyczności podczas rozpoczynania leczenia i w fazie miareczkowania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby zaleca się zmniejszenie dawki o co najmniej 50% w trakcie leczenia; należy starannie obserwować tych pacjentów czy nie występują u nich objawy toksyczności. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności wenetoklaksu u dzieci i młodzieży w wieku <18 lat. Sposób podania. Tabl. należy połykać w całości popijając wodą, codziennie o mniej więcej tej samej porze. Lek należy przyjmować podczas posiłku, aby uniknąć ryzyka braku skuteczności. Tabl. nie należy rozgryzać, kruszyć lub łamać przed połknięciem. W trakcie fazy miareczkowania dawki, wenetoklaks należy przyjmować rano, aby ułatwić wykonywanie kontrolnych badań laboratoryjnych. Podczas leczenia wenetoklaksem należy unikać spożywania grejpfrutów, pomarańczy sewilskich (gorzkich) i karamboli (oskomian pospolity) oraz ich przetworów. |
